Aanvraagformulier LED-scherm

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens organisatie

Naam organisatie/vereniging/onderneming Dit veld is verplicht in te vullen

Categorie (zie reglement) Dit veld is verplicht in te vullen

Onder welke categorie valt je vereniging/onderneming/organisatie?

Ondernemingsnummer (indien van toepassing)

Adres maatschappelijke zetel (indien van toepassing)

Factuuradres (indien verschillend van adres aanvrager)

Vertegenwoordigd door Dit veld is verplicht in te vullen

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Titel activiteit Dit veld is verplicht in te vullen

Datum activiteit Dit veld is verplicht in te vullen

Minimum 1 week met vaste begindag op maandag.

Van datum Dit veld is verplicht in te vullen

Tot datum Dit veld is verplicht in te vullen

Aantal weken Dit veld is verplicht in te vullen

Laad hier je bestand op Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.