Aanvraag sociaal pedagogische toelage aan volwassen personen met een handicap

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat en nummer Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode en gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Geboortedatum Dit veld is verplicht in te vullen

Jaar waarin de toelage van toepassing is Dit veld is verplicht in te vullen

Rekeningnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Attest FOD Sociale Zekerheid van erkenning van een verminderde zelfredzaamheid van minimum 11 punten. Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Voorwaarden gemeentelijk reglement

Op datum van de aanvraag gedomicilieerd zijn in Meulebeke
Minimaal 22 jaar zijn in het jaar van de aanvraag.
Beschikken over een geldig attest afgeleverd door de FOD Sociale Zekerheid van erkenning van een verminderde zelfredzaamheid van minimum 11 punten.

Ik verklaar dat ik voldoe aan de voorwaarden van het gemeentelijk reglement Dit veld is verplicht in te vullen

Verwerking persoonsgegevens

Lokaal bestuur Meulebeke verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in het kader van deze aanvraag. Deze verwerking wordt pas mogelijk met jouw toestemming.

Ik ga akkoord met de privacyverklaring die terug te vinden is op www.meulebeke.be. Dit veld is verplicht in te vullen